東京大学高齢社会総合研究機構が開発した研修教材に基づき、千葉県地域医療再生基金による支援を得て実施しています。

概要紹介動画

本研修会に寄せて

社会の急速な高齢化に伴って、医療・介護分野では根本からの変革が求められており、その最も核となるのが在宅医療と言えます。病院医療が治すことを中心とした医療とすれば、在宅医療は生活そのものを、そして人生を支えていく医療と言っても過言ではありません。

在宅医療を進めていく上で、何より必要なのは「連携」であり、様々な施設間・職種間の連携、特に医療・介護に限らない生活全般を基盤とした連携が必要です。この連携をうまく作り上げていけるかどうかが、今後の在宅医療推進における大きな鍵となるでしょう。

最近では在宅医療を推進している地域は各地に存在しますが、まだまだ底上げが必要です。今後は日本全体で大きな面的な展開が必要であり、システムとしての展開が求められています。厚生労働省の狙いはまさにそこにあり、そのためには市町村行政が全体を把握して、システムとしてどう展開していくか計画を立てていくことが必須となります。

そして在宅医療の質をさらに向上させるためには、各郡市医師会が責任を持ち地域全体をカバーしていく、地域完結型の医療を目指すべきと考えます。すなわち、市町村行政と郡市医師会がタッグを組み、システムとして展開していく必要があります。

本研修会は、この条件を満たしている効果検証されたプログラムですので、これを1つの典型として、各地の実態に即した実りある研修を行っていただければと思います。

独立行政法人　国立長寿医療研究センター
名誉総長　大島伸一

本研修会のねらい

かかりつけ医の在宅医療参入の動機付け

• 地域医療の基本はかかりつけ医
• かかりつけ医の在宅医療への参入が課題
• 医師を含む多職種連携の普及が必要

市町村を単位とする多職種チームビルディングの促進

• 市町村は地域包括ケアの単位
• 市町村における連携ルール作りと顔の見える関係形成の土台をシステムとして整備する必要
  （熱心な個人の取り組みだけではシステムにならない）

	特徴	設定の意図
構 造	①郡市医師会と市町村行政がタッグを組んで研修会運営の中心を担う	郡市医師会は地域の医療を面的に支える上で必須の存在 （各医療機関をつなげる存在）であるため 市町村行政は地域包括ケアシステムの構築を担う介護保険の保険者であるため 上記二者がタッグを組むことにより、「医療」を含む真の地域包括ケアシステムが形成されるため
	②受講者は原則地域の関係職種団体の推薦を経てリクルートする	団体を介在させることにより、個人の意識を育てるのみならず、団体の意識を育てることにもつながり、地域の医療・介護を面的に支えることができるため
	③原則として同一郡市内の多職種を受講対象とする	郡市程度の範囲で開催することにより、地域のチームビルディングに寄与し、受講後の実際の連携につながるため
内 容	④医師（現役の開業医）が実習に赴く	他の医師の臨床場面に同行することは現役開業医にとっては稀有の機会であり、教育効果が高いと見込まれるため
	⑤研修中に多職種による議論の場が意図的に埋め込まれている	開業医が在宅医療に取り組むにあたり「地域には頼りになる多職種がいる」という意識を与えることができるため（なお、この効果を最大化するためには、特に訪問看護師とケアマネジャーについてはある程度熟達した者を受講者とすることが望ましい）

構成

本研修会の基本的な開催のしかたは、1.5日の多職種研修と、医師のみを対象とした実地研修（半日×2回）で構成されています。

受講対象

職種としては医師、歯科医師／歯科衛生士、訪問看護師、薬剤師、介護支援専門員、病院地域連携部局スタッフは必須とし、リハビリ関係職種、栄養士、地域包括支援センター職員等は地域の状況により適宜含むこととします。1グループあたりの人数は6～8名程度とし、グループ数は会場規模に応じて適宜設定します。

ファシリテーター

グループワーク時のファシリテーターは、各グループに配置しなくても運用可能ですが、配置した方がよりスムーズとなります（例：地域包括支援センター職員を各グループに配置してファシリテーターを担ってもらうなど）。

各単元のタイトルと趣旨

多職種研修の各単元は、以下から構成されます。

分類	単元	時間	形式	設定の趣旨
総 論	・在宅医療が果たすべき役割	30分	講義	・かかりつけ医が在宅医療に取り組む必要性を理解する （研修会のねらいの1点目に対応）
	・在宅ケアにおいてなぜIPW（専門職連携協働）が必要なのか？	20分	講義	・多職種連携の重要性を理解する （研修会のねらいの2点目に対応）
地 域 資 源 把 握	・在宅療養を支える医療 ・介護資源	15分	講義	・自地域の医療・介護資源の状況を知り、他地域との比較等を通じて強みや弱みを理解する
	・医療・介護資源マップの作成	40分	演習	・白地図にさまざまな地域資源 ・口コミ情報等を書き込む作業を通じて参加者間のアイスブレイキングを行う
各 論 講 義	・在宅医療の導入	20分	講義	・在宅医療導入時の流れ、手順を知る
	・訪問診療の実際と同行研修の意義	20分	講義	・在宅医療の現場を映像等で体感する ・同行研修の有用性を理解する
	・在宅医が知っておくべき報酬や制度	20分	講義	・在宅医療に関連した報酬・制度の枠組みを知る
領 域 別 セ ッ シ ョ ン	・認知症	160分	講義 ・ 演習	・在宅医療において一般的である認知症とがん緩和ケアについて、基本講義と事例検討により理解を深める ※場合により他の領域別モジュールで代用可
	・がん緩和ケア	160分	講義 ・ 演習
総 括	・在宅医療を推進する上での課題とその解決策	90分	演習	・自地域における在宅医療の課題を職種・立場を超えて議論し、地域をあげた在宅医療推進の気風を醸成する
	・目標設定 （在宅医療の実践に向けて） ・目標発表と総括	50分	その他	・研修会を終えた後の目標を地域の関係者が見守る中で発表し、継続性を担保する
	・修了証書授与	10分	その他	・市町村長・郡市医師会長名の修了証書により受講者が地域に認められるという象徴的意味合いをもち、市内関係者による所属機関を超えた同胞意識の形成に寄与する

在宅実地研修

訪問診療同行は、在宅支援診療所等の在宅医療を積極的に行っている医療機関が受講者を受け入れることとします。多職種同行研修としては、訪問看護同行、ケアマネジャー同行、緩和ケア病棟の回診同行など、地域の資源の状況にあわせて適宜設定します。

● 実地研修　スケジュール（例）

13:45	受入診療所へ集合
13:45～	ミーティング
14:00～	訪問診療同行に出発
18:00～	帰院・振り返りシート記入
17:30～18:00	診療所医師と振り返り
18:00	実地研修　終了

※多職種同行研修の場合も、各受入機関の日程によりますが、概ね上記のようなスケジュールが想定されます。

●多職種同行研修メニュー　（例）

<訪問看護同行>	<ケアマネジャー同行>	<緩和ケア病棟の回診同行>
	ケアプラン作成業務や患者宅訪問の見学、サービス担当者会議への参加等	在宅医が緩和ケア病棟の回診に同行し、入院患者の在宅医療への移行等について協議

2011年5～10月に実施された柏市第1回（試行プログラム）を受講された方の受講効果です。

在宅医療に対する意識

在宅医療に関する診療報酬点数の推移

本研修会は、千葉県地域医療再生プログラムにおける「在宅医療従事者確保・研修のシステム化」の取り組みの一部として開発されています。

また、平成30年度以降、介護保険法の地域支援事業「在宅医療・介護連携推進事業」のもとで、全ての市区町村で実施することとされている「在宅医療・介護関係者の研修」に相当する研修です。さらに、厚生労働省による在宅医療の推進に関する取り組みの1つとして平成24年度以降予算化された「多職種協働による在宅チーム医療を担う人材育成事業」における「地域の多職種に対する研修」にも相当します。（下図参照）　本研修会は、これら研修の1つの具体的な形として、各市町村、郡市医師会に活用いただくことを期待しています。

出典：厚生労働省ホームページ「平成26年度第3回　都道府県在宅医療・介護連携担当者・アドバイザー合同会議資料「在宅医療・介護連携推進事業の手引きについて」」より（赤線赤枠は加筆）

出典：厚生労働省ホームページ「在宅医療・介護あんしん2012」より一部改変

在宅医療研修プログラム作成小委員会（五十音順）

本研修会の基本骨格の検討をはじめとする実務全般を担当しています。

飯島　勝矢 （東京大学高齢社会総合研究機構　准教授）

大西　弘高 （東京大学大学院医学系研究科医学教育国際研究センター　講師）

川越　正平 （あおぞら診療所　院長）

辻　　哲夫 （東京大学高齢社会総合研究機構　特任教授）

平原佐斗司 （東京ふれあい医療生協　梶原診療所　在宅サポートセンター長）

藤田　伸輔 （千葉大学医学部附属病院　地域医療連携部　診療教授）

多職種連携研修プログラム作成委員会（五十音順）

主に領域別モジュールの開発を担当しています。

安西　順子 （宅老所・デイサービス ひぐらしの家／となりんち代表）

飯島　勝矢 （東京大学高齢社会総合研究機構　准教授）

一戸由美子 （河北総合病院　家庭医療学センター長）

苛原　　実 （いらはら診療所　理事長）

大石　善也 （大石歯科医院　院長）

小野沢　滋 （北里大学病院患者支援センター部　副部長）

川越　正平 （あおぞら診療所　院長）

木村　琢磨 （北里大学医学部総合診療医学　診療准教授）

鈴木　　央 （鈴木内科医院　副院長）

田中　弥生 （駒沢女子大学人間健康学部健康栄養学科　准教授）

辻　　哲夫 （東京大学高齢社会総合研究機構　特任教授）

戸原　　玄 （東京医科歯科大学大学院医歯学総合研究科　准教授）

沼田　美幸 （日本看護協会　政策企画部）

野原　幹司 （大阪大学歯学部附属病院顎口腔機能治療部　助教）

平原佐斗司 （東京ふれあい医療生協　梶原診療所在宅サポートセンター長）

藤田　伸輔 （千葉大学医学部附属病院地域医療連携部　診療教授）

堀田富士子 （東京都リハビリテーション病院地域リハビリテーション科　科長）　

山口　朱見 （あおぞら診療所）

在宅医療研修プログラム開発委員会

平成23年3月以降開催されておりませんが、大島伸一先生（国立長寿医療研究センター　総長）、土橋正彦先生（千葉県医師会　副会長）等をメンバーとして、本研修会を全県的、全国的に活用いただく方策について適時ご意見を頂戴しています。

開発事務局

東京大学高齢社会総合研究機構

辻　　哲夫（東京大学高齢社会総合研究機構　特任教授）

飯島　勝矢（東京大学高齢社会総合研究機構　准教授）

吉江　　悟（東京大学高齢社会総合研究機構　特任研究員）

土屋瑠見子（東京大学高齢社会総合研究機構　学術支援専門職員）

櫻井　絵理（東京大学高齢社会総合研究機構　事務補佐員）

山川　敏枝（東京大学高齢社会総合研究機構　事務補佐員）